衛福部電子報

文／吳麥斯
台北醫學大學醫學系教授

【前言】

依據美國腎臟資料登錄系統（USRDS）報告顯示，台灣末期腎臟病發生率與盛行率多年來在全球均名列前茅，而所仰賴的透析醫療總費用，亦為健保門診前十大疾病單一給付金額高的疾病，其所耗用之健保資源甚鉅１。為了減少透析患者不必要的資源耗用，並提升醫療品質，全民健康保險開辦時，即仿論量計酬方式，逐步將技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用(含EPO)及腎性貧血之輸血費等，含括在包裹式的定額支付內。健保制定相關規定如全民健康保險醫療費用審查注意事項(以下稱審查注意事項)：「尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內。」及衛生福利部中央健康保險署(以下稱健保署)相關函釋亦規範:「透析患者常用之藥品暨相關常規檢查，均已包含於血液透析費用內，不得申報門診其他費用，但慢性用藥費用則除外等…」，使血液透析治療的效益在健保資源有限之情形下，能夠達到最大化，並促進健保、醫療服務提供者及透析腎友共創三贏之局面。

惟實務上，仍有許多不符前開規定遭健保署核刪，而向衛生福利部全民健康保險爭議審議會(以下稱爭審會)申請爭議審議者，以下就常見案例進行分析與討論。

【案例分析及討論】

案例一

一、為血液透析患者，因進行血液透析當天，有其他感冒病症，並不是尿毒症或腎臟相關疾病，所以另外再掛同一血液透析醫師內科門診，而看診醫師所提供的診療與藥物，都不是尿毒症相關的治療，因此申報了診察費與藥費。健保署抽審後，以「感冒費用含於透析費用中」之理由，核刪該次門診全部費用。

二、本案病人在血液透析日同一時段另行至同一血液透析醫師門診就診，且該病人之病情非突發、亦非不可預期之變化，僅處方感冒用藥，應屬透析醫師診察後可處理之範疇，為減少病人不必要的奔波就診，依據前開審查注意事項的規定，健保署的核刪合理，故「駁回」申請審議。

案例二

一、為末期腎臟病併有其他慢性疾病患者，於進行血液透析當天，為診治其他慢性疾病，所以另外再掛內科門診，看診醫師同時提供了診察與檢查服務，並處方慢性疾病及便祕等長期用藥，申報與此慢性疾病相關之診察、檢查與藥費。健保署抽審後，以「軟便藥包含於透析費用中」之理由，核刪28天份的便祕用藥，其餘費用則同意給付。

二、本案雖係處方慢性便祕藥品28日，但便祕藥品為血液透析患者常備用藥，非特定慢性疾病藥物，依據前開改制前中央健康保險局84年8月10日健保醫字第84012705號函釋，健保署的核刪合理，故「駁回」申請審議。

【結語】

鑑於去(104)年全民健康保險門診透析病人數已逾8萬人，門診透析總額約342億，已相較前年成長3.7%２。隨著血液透析病人高齡化，新接受長期透析治療病人平均年齡已達65.7歲，且逐年上升中。可預見未來，透析病人併同其他慢性疾病就醫者，如糖尿病、心血管疾病等，將更為普遍。而透析病人，需使用何種藥品？固屬臨床專業範疇，惟透析費用既係包裹式的定額支付，則其相關醫療費用申報、核付及審查，均須依行為時全民健康保險法、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險醫療費用審查注意事項，及其他相關函釋等規定辦理，以減少不必要爭議。此外，隨著醫療科技日新月異下，如何提升醫療服務提供者及透析腎友運用健保資源效益，以符合全民期待，仍需健保、醫療服務提供者及民眾一起努力。

參考文獻
1. 許志成等編（2015），「2014年台灣腎病年報」，國家衛生研究院。
2. 衛生福利部全民健康保險會(2016)，「全民健康保險醫療給付費用總額協商參考指標要覽─105年版」。

相關規定
一、行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第一部、壹、二、（二）5.(1)及第二部、貳、二、(五)1.：「血液透析應注意開始洗腎之時機，透析次數，EPO之使用與用量。其尿毒症相關治療(包括簡單感冒藥)及檢查應包括於血液透析費用內。」
二、改制前中央健康保險局84年8月10日健保醫字第84012705號函要旨：血液透析費用乃按次支給之定額給付方式，其所定點數內含技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料及特殊藥劑等費用，故透析患者常用之藥品：如降血壓藥物、心臟病藥物、保肝片、維他命、胃腸藥及緩解症狀之常用藥品，簡單感冒藥暨相關常規檢查（生化、血、尿、糞便、心電圖）等，均已包含於血液透析費用內，至於與尿毒症治療無關之藥品、處置及緊急輸血、EPO之費用得另外申報。
三、改制前中央健康保險局97年8月25日健保醫字第0970002488號函要旨：血液透析之支付標準係採包裹式定額支付方式，並載明內含技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO）及腎性貧血之輸血費在內，另全民健康保險醫療費用審查注意事項中亦規定：「其尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內」；故血液透析病患因尿毒症相關治療之相關藥費，應屬該次血液透析治療之內含費用，透析病患需使用何種藥品，屬臨床專業範疇，仍宜由專業判斷及遵循臨床治療指引。
四、改制前中央健康保險局101年9月7日健保中字第1014083114A號函要旨：血液透析支付點數包括簡單感冒藥，不含慢性用藥，爰門診醫療費用申報格式之案件分類05（洗腎）項下，不得申報慢性病用藥事項。又同一醫師同次醫療服務中，提供保險對象血液透析及開立慢性病用藥之醫療服務者，血液透析與慢性病用藥之醫療服務費用應拆2筆申報，茲血液透析屬定額支付項目，故均不得申報門診。