文/吳憲明
亞洲大學副教授
全民健康保險爭議審議會主任委員

【案例事實】

一、A診所前因有中醫師未親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置等情事，經改制前行政院衛生署中央健康保險局(於102年7月23日改制為衛生福利部中央健康保險署，以下簡稱健保署) 認定虛報醫療費用計新臺幣(下同)2萬餘元，於99年間依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條規定，核處A診所停止特約1個月、追扣不當申報醫療費用，其負責醫師B於A診所停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用；至罰鍰部分，暫未核處。A診所循序申經複核、爭議審議、訴願決定均維持原核定，A診所仍未甘服，復向臺北高等行政法院提起行政訴訟，經該院判決駁回後，又向最高行政法院提起上訴，最高行政法院仍判決上訴駁回在案。

二、嗣健保署因臺灣高雄地方法院檢察署檢察官已就A診所負責醫師B虛報醫療費用之行為予以不起訴處分，乃依行為時全民健康保險法第72條及行政罰法第26條第2項規定，就前開已確定虛報醫療費用2萬餘元之事實，依法為後續之處理，裁處醫療費用2倍罰鍰。A診所不服，檢附臺灣高雄地方法院檢察署檢察官不起訴處分書，以健保署罰鍰處分忽視前開不起訴處分書認定之事實，未斟酌病患偵查中之證述，以及健保署已依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條規定處罰在案，同樣事實再以全民健康保險法處2倍罰鍰，係一行為重複處罰，顯屬違法等理由，申請爭議審議。

【案例分析】

就案例事實所涉及疑義，分述如下：

一、刑事不起訴處分書是否影響本件違規事實之認定？

（一）依刑事訴訟法第154條規定：「被告未經審判證明有罪確定前，推定其為無罪。犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。」，故刑事訴訟基於無罪推定原則的要求，對於犯罪的認定必須達到無庸置疑的程度；而行政訴訟及民事訴訟均採用「證據優勢」（Preponderance of evidence），一般心證的程度，只須達到證據優勢，不須達到無合理性的懷疑（beyond a reasonable doubt），而就待證事實所提出的證據，負舉證責任者較對造更具說服力，即屬優勢。是以，刑事案件證據力要求程度，較諸行政訴訟及民事訴訟均以「優勢證據法則」嚴格，證據要求之程度既不相同，對於待證事實自異其評價。

（二）最高行政法院44年判字第48號及59年判字第410號判例已揭示，行政爭訟事件不受刑事判決認定事實之拘束，行政機關得本於調查所得自為認定。而司法實務上多肯認健保署依行為時全民健康保險法第72條所為之2倍罰鍰處分，與刑事法院認定犯罪是否成立及應科處何種刑罰，性質有別，二者就事實認定證據之證明力要求亦有不同，刑事法院所認定之事實，行政機關雖可以為適用行政法規之依據，惟刑事法院科處之刑罰係法律制裁制度中嚴厲之處罰，故認定犯罪之證據「證明力」，通說認為必須「超越合理之可疑」，而行政機關所為秩序罰則係法律制裁制度中輕度之行政罰，對人民權益之侵害，遠低於刑罰，其認定違規之證據證明力，乃採「優勢證據法則」，已如前述；故如有其他足資佐證之合理證據，即得本於職權認定事實，而為裁量。

（三）以本案為例，A診所有無涉及虛報醫療費用，健保署原得本於職權調查所得，自為認定，苟其判斷無違反證據、經驗及論理法則等違法情事，A診所尚難單憑A診所負責醫師B之詐欺行為未受刑事上追究之不起訴處分書，作為有利於A診所之認定。進一步而言，倘本案例之A診所負責醫師B經檢察官起訴，後獲法院為刑事無罪之判決確定，該刑事判決仍不具拘束健保署行政處分之效力，亦同此理。

（四）況查本案例A診所之違規行為業經臺北高等行政法院判決亦審認「被告(即健保署)依全民健康保險法第72條、特約及管理辦法規定所為之處分，與刑事詐欺罪之犯罪構成要件並不相同；且二者之調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別，本件被告依保險對象之就醫紀錄、病歷及業務訪查訪問紀錄等相關資料，認定事實，其所為證據論斷亦符合論理法則及經驗法則，尚難徒以原告（即B醫師）所為未經起訴，即認原處分認定之事實有誤」在案。

二、停止特約與2倍罰鍰得否併罰?

（一）按行政法上之「一事不二罰」之原則，係指行為人同一事實行為，違反數法律規定，而此法律規範之對象及所欲達成之行政目的係屬同一，行政機關對此同一行為，不得再為重複處罰而言。如數法律規定處罰之行為、要件、依據及目的並非相同，行為人之同一事實行為均違反數法律之規範目的，行政機關分別予以裁罰，自不生一事數罰之問題；而行政罰法第24條第2 項亦規定，一行為違反數個行政法上義務，除應處罰鍰外，另有沒入或其他種類行政罰之處罰者，得依該規定併為裁處。但其處罰種類相同，如從一重處罰已足以達成行政目的者，不得重複裁處。

（二）保險醫事服務機構若違反行為時全民健康保險法第72條(100年1月26日修正為第81條第1項，自102年1月1日施行)，依該條文暨行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條第8款（101年12月28日修正為第39條第4款，自102年1月1日施行）規定，其處罰之構成要件固均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3個月」，兩者處罰之種類不同，且僅處以罰鍰不能達到遏止前開虛報醫療費用行為之目的，自得併為處罰，最高行政法院97年度判字第995號及99年度判字第797號判決亦均採相同認定。則本案例A診所有前開不當申報醫療費用之違規情事，健保署自得依上開規定分別核處A診所停止特約1個月及2倍罰鍰，尚無一事二罰之情。

三、結語：

按「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」為行政程序法第43條所明定，故行政處罰仍需確實證明有違法之事實，倘所提出之證據係出於推測之詞或自相矛盾，不能證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法。換言之，行政機關依職權認定事實仍須按相關證據，並須符合論理法則及經驗法則，倘無證據足資認定有構成行政罰要件之事實存在，即不得予以處罰，就此部分與刑罰應無不同。惟行政罰與刑罰所採取之證據法則、要求之證據力及心證程度，有所不同而已。


法令條文摘錄：
一、全民健康保險法第81條第1項（註：本案適用法條為修正前第72條）
「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」
二、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款（註：本案適用法條為修正前第37條第8款）
「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一個月至三個月：四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」
三、行政罰法第26條第1項及第2項
「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」「前項行為如經不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」