衛生署組成專案小組查核台大醫院HIV器官誤植事件
經委員實地查核指出該院檢驗及器官捐贈移植流程20餘項問題,大部份已改善,如增加檢驗報告之複核機制、指定醫師負責檢驗結果之確認,於上傳資料前印出檢驗原始資料以供確認,並加強器官摘取前及植入前之手術暫停確認動作。但下列事項仍須加強:
1. 流程雖已改善但作業過程仍不穩定,應加強人員訓練與共識。
2. 改善流程應見諸文字,儘速修正標準作業書。
3. 重大檢驗報告應有提示機制,並應同時通知協調人員及移植小組醫師,並經醫師確認。
4. 應將HIV檢驗列為移植前八項緊急檢驗項目之首,並加註說明為陽性者不得作為器官捐贈之用。
5. 新修訂之標準作業程序應擬定教育訓練計畫及內控查核機制
為兼顧等待移植病人之權益,並確保類似錯誤不再發生,上述建議事項,將限該院於24小時內改善完成,並報衛生署審核;且該院未來一個月內之移植個案,應逐案報署審查。衛生署近日內將再採取不預警方式進行查核確認。
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- 資料來源:衛生福利部