105年衛生福利部新聞
健保審查制度改革 公開具名提升品質
健保醫療費用專業審查之抽樣方式分為隨機抽樣及立意抽樣。隨機抽樣之核刪結果依比例回推擴大核減申報點數，立意抽樣則依特定條件進行抽審，核刪結果不回推。近來，部分醫師與立法院要求檢討具名審查制度以加重審查醫師之責任，並減少回推比例降低衝擊。健保署遂於6月初起陸續徵詢25個專科醫學會、醫院協會及西醫、牙醫及中醫三個醫師公會全聯會之意見，55％表示贊成具名公開、89％表達如實施具名仍願意繼續推薦審查醫師， 另一方面，健保署亦同時針對現任3000多名審查醫師進行意見調查，31％表達願意具名公開，而醫院總額部門達35％。此外，新北市醫師公會對其會員所進行之調查亦顯示，93％贊成具名公開，願意擔任具名審查者有42％，於醫院總額部門則達63％。
衛福部經多方徵詢意見及審慎評估後，規劃將對健保審查制度進行重大改革，擬先就醫院總額部門的審查作業，由同意公開具名審查之專科醫學會，包括婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、神經科、精神科及復健科，推薦願意具名審查的醫師實施試辦，並同時採取下列配套措施：
1.審查作業絕對尊重專業自主，行政單位決不介入，包括審查醫師全由專科醫學會推薦。
2.由參與試辦之專科醫學會制訂各該專科一致之審查標準並公布周知。
3.核刪案件應檢附具體合理之核刪理由說明，並由第二位審查醫師確認後，共同公開具名。
4.減少隨機抽樣案件數使審查醫師具充分時間審查，並排除極端值與鮮少項目之核減回推，以減少核減之衝擊。
5.建置被核刪醫師可提出異議之VPN平台(虛擬私人網路Virtual Private Network），建立專業對話機制，藉以提升審查品質。
6.遇有特別爭議案件，由相關專科醫學會進行案例討論。
以上改革方案，將於健保署完成內部相關作業後上路，如經評估實施效果良好，再研議擴大全面辦理。至於西醫基層總額部門之審查作業，囿於本年度與中華民國醫師公會全國聯合會已有委託契約，健保署將與該會進一步討論採行方式及可行性。衛福部部長林奏延呼籲，期待專業審查醫師能秉持專業理性對話之審查精神，一起為改善醫療品質而努力。
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- 資料來源：中央健康保險署