醫院愛滋器官移植事件衛生調查報告- 衛生福利部

國內器官移植發生嚴重的醫療疏失案件，民國100年8月23日，一名住在新竹的男子墜樓後生命垂危，家屬表達器官捐贈意願，後續由台大醫院與成大醫院於8月25日分別完成心、肺、肝、腎等共五例移植手術，但至8月26日醫院才發現捐贈者為HIV病人，兩家醫院除了立即為受贈者開始使用抗HIV藥物外，亦立即檢討與補強相關過程。此一事件不僅造成台灣社會的震撼，更可能影響台灣在全世界的形象。

綜合事件調查及原因分析的結果，發現造成此次事件之原因包括人為失誤與醫院作業系統安全性缺失兩方面：

人為失誤方面：第一、台大醫院協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，協調師將捐贈者的HIV檢查結果註記為（-），並將此錯誤的記錄鍵入至登錄中心的登錄系統。第二、台大醫院在確認捐贈者的各項條件與啟動後續器官摘除與移植的決策過程中，器官勸募小組負責醫師未善盡責任，未實際參與，而是授權他人開立檢驗單，查詢檢查報告，未善盡醫師與器官勸募小組主管的責任。第三、台大醫院醫檢師對於HIV篩檢的陽性結果未在第一時間發揮團隊一體之精神，主動提醒協調師與開立醫囑之醫師，專業性與當責態度不足，錯失了另一個及時阻止的機會。

有關醫院作業系統安全性之缺失方面：第一、台大醫院器官勸募小組未納入該醫院行政管理體系，易造成人員管理監督缺失。第二、該院器官勸募與移植作業流程規範未臻完善，包括各醫療人員職責、各階段之重要資訊之確認，以及最後器官摘取、移植作業啟動之機制等，均未有明確規範。第三、針對重大檢驗異常值，缺乏部門內及部門間的訊息溝通機制，且HIV篩檢陽性結果，沒有列為院內異常危急值通報項目。第四、台大醫院、成大醫院對於器官摘取、移植手術，欠缺術前再確認及審閱病歷資料之機制。第五、器捐醫療團隊協調師之專業訓練未落實。

為避免類似事件再次發生，本署要求台大、成大醫院除應儘速改善上開缺失，並要求在行政管理上持續辦理以下措施：一、應立即改善器官捐贈及訊息溝通標準作業流程；二、應立即建立並落實標準作業程序，並擬定教育訓練計畫及內控查核機制。三、應建立並落實重大檢驗異常結果或危急值的通報作業。四、應將各種專案計畫下的功能性小組納入整個管理系統；五、醫院院長及其各級主管應加強醫療團隊病安認知、團隊合作與當責概念。其次，為降低人為因素之風險，醫院應加強器官勸募與移植團隊的訓練、提供足夠的人力與合理的待遇及加強團隊合作訓練。另相關負責醫師應善盡管理者的功能，並且主動參與決策過程，尤其應以病人安全為優先考量。

另為精進器官捐贈與移植制度，本署將於近期儘速完成下列事項：
一、重新檢視器官分配原則，讓捐贈與移植器官能更有效的使用。
二、強化器官捐贈移植相關人員之繼續教育與訓練，及規劃建立器捐勸募移植協調人員之訓練及認證制度等。
三、全面檢討勸募、移植醫院及醫師申請資格，並訂定合宜之退場機制。
四、強化器官捐贈之宣導，從教育著手，運用多元方式，並鼓勵倡導指標人物器捐，達到示範效果，使社會大眾了解器官捐贈之真正意義。
五、邀集各勸募醫院、移植醫院，以及專家學者，討論器官勸募網絡，以及協助各醫院全面檢討醫院作業流程、訂定更完善之臨床作業指引。