Tw-DRGs實施半年，已呈現提升醫療效率的成效- 衛生福利部

全民健康保險自今(99)年1月開始的住院診斷關聯群支付制度(Tw-DRGs)迄今逾半年，衛生署中央健康保險局進行實施半年檢討結果顯示，今年實施的155項DRG在不影響病患就醫權益的前題下，其平均每件住院天數、實際醫療服務點數(即論量計酬累計點數)下降，符合實施Tw-DRGs－提昇醫療服務效率的目的。
為監控Tw-DRGs實施後病患就醫權益及醫療利用情形的變化，健保局自開始實施，已就醫療效率、費用移轉監控、可近性監控及成效測量等四個不同面向進行監控，以下就上述四個面向之監控結果說明如下：
一、醫療效率監控結果：
1.平均每件住院天數：由4.41天下降為4.18天，整體下降5.24%。平均住院天數下降，相當於一天可以空出286張病床，增加醫院病床的週轉率，減少病患等待病床或急診暫留時間。
2.平均每件實際醫療點數：由45,979點下降為45,602點，下降0.82%。在Tw-DRGs制度下，醫院盡力照護，有效率提供醫療服務、減少不必要手術、用藥及檢查等，在不影響醫療品質的前題下，減少醫療成本。
3. DRG申報點數與實際點數比值：整體為1.2164，即健保支付醫療點數高於醫院平均花費，部分為醫院提升效率減少浪費之結果，並對醫院之營運有助益。
4.實際醫療點數低於下限臨界點之件數及點數比率、高於上限臨界之件數及點數比率均下降，即醫療點數有往平均值集中的趨勢。
二、費用移轉監控結果：
1.住院前1週內平均門診檢驗檢查點數：整體由682點增加為843點，增加161點，占平均每件DRG申報點數55,470點的0.27%。此現象有可能是部分少數醫院將住院需要的檢驗檢查於門診執行及申報，即將住院費用移轉至門診，對於此現象，健保局各分區業務組已將同一個案住院前門診費用併同當次住院費用同時審查，如經審查是屬於該次住院必要檢驗檢查，將予以核刪費用。
2.住院後1週內平均門診醫療點數：整體由1,149點增加為1,183點，增加34點，占平均每件DRG申報點數55,470點的0.06%。變化極微，健保局將持續觀察。
3. DRG之住院案件有併發症件數占率：整體由11.59%增加為16.29%，成長40.55%。住院案件有併發症件數占率明顯增加，部分可能係因過去論量計酬支付制度下併發症之申報並非必要，採DRG支付後，併發症之申報有助支付之提升，因而提高病歷或申報之正確性所致，惟根據國外報告，亦有可能為異常申報之情形，健保局目前已聘請疾病編碼專家進行審查，對於不適當的編碼將予以重新編碼後再行核付費用。
三、病患可近性監控：
DRG住院案件轉出率：轉出率是指住院個案同一天出院再入院的比率，本項由前一年同期的0.35%下降為0.34%，下降2.9%，個案數是由800人下降為755人，變化極微，表示Tw-DRGs後轉院情形向為正常，健保局當再持續觀察。
四、成效測量：
1.3日內再急診率：由1.57%增加為1.68%，較前一年同期成長7.0%，個案由3,636人增加為3,767人，增加131人，增加人數佔DRG總住院人數22餘萬人的0.058%，少數個案之異常，健保局採全部審查方式，以釐清個案之疑義。。
2.14日內再住院率：由2.34%增加為2.65%，較前一年同期成長13.2%，個案由4,504人增加為4,967人，增加463人，增加人數佔DRG總住院人數22餘萬人的0.260%，少數個案之異常，健保局採全部審查方式，以釐清個案之疑義。
3.CMI值：由1.3448增加為1.3729，較前一年同期成長2.1%。可能是受到上述「DRG之住院案件有併發症件數占率」增加的影響，故略有增加，當再持續觀察。
對於3日內再急診率及14日內再住院的個案數較實施前有微幅增加的情形，健保局將持續關注病患出院適當性之變化，同時將同一個病患住院申報資料歸戶，瞭解病患有無提早出院、分次出院情形，並送請相關專科醫師加強異常個案審查，如有上述情形，整體醫療費用不予給付。
為瞭解醫院有無將病患不當轉院或提早出院，按季統計DRG異常申報情形，並系統性送請送請相關專科審查醫師進行審查。
1.99年第1季11萬件DRG案件中，同一病患同時申報2筆以上相同DRG案件，經送請相關專科醫師進行審查，整件核減率件數比率為21.72%，點數核減率為17.32%。健保局已投入相多的人力進行審查，防止醫院不當申報醫療費用。
2.99年第3-6月15萬件DRG案件中，同一病患同時申報2筆以上相同DRG案件(計791件)，已送請專業審查。
此外，健保局已函請特約醫院將已經公告的「不適當出院狀態」於病人住院時，將該規定交付病人。如醫院為獲取更多的支付而讓病患分次住院，經查證屬實者，將整筆醫療費用不予支付。
目前新支付制度實施僅半年，感謝全體醫院之全力配合提升效率，維持品質，並保障病患就醫權益。