國衛院論壇「精神病人社區照護需求探討及評估」研討會

精神病人的治療需要急性期的藥物治療，也需要持續期與穩定期的心理社會復健，是個長期的過程。這十多年為了精神病人社區化照護增設了上百家康復之家、社區復健中心，也開辦許多職業重建訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業，期望精神病人在離開醫院回到社區後能有持續的追蹤關懷、就業輔導、居家服務。但是即使社區復健資源及人力的量能增加，許多精神病人仍停滯在社區精神復健機構，並未落實讓精神病人回歸社會的目標。再加上近幾年來幾件精神病人社區傷人事件，顯示社區精神醫療網仍有許多需要補救的破洞。

    國家衛生研究院論壇的目的，在協助政府研議解決台灣健康與福利之重大性、急迫性、前瞻性議題。鑒於目前精神病人在社區照護，仍有許多障礙與問題，2018年國衛院論壇計畫即以「精神病人社區照護需求探討及評估」為題，委託台灣精神醫學會賴德仁理事長及張家銘秘書長為議題召集人，召集相關學者專家、康復之友聯盟的病友家屬團體等進行研議，並於107年6月23日於台北市立聯合醫院松德院區舉辦「精神病人社區照護需求探討及評估」研討會。

    研討會的內容非常多元與豐富，上午除了有學者專家對於現行精神病患社區照護體系、人力、資源進行盤點，並分析其問題。還有他山之石-澳洲與香港的社區精神醫療制度，及本次針對社區精神病人需求的調查結果報告，提供未來台灣社區照護學習與精進的參考。此外更特別邀請精神病患與家屬代表現身說法，分享自己康復的經驗、表達他們的心聲與需要。下午則討論到精神患者的心腦復健與多元職業重建。最後的專家座談則從針對現行精神病人社區照護不足、社區安全網如何補強提出政策建議。

台灣精神病人社區照護的六大困境

    台灣精神醫學會賴德仁理事長表示，經過幾位專家委員的討論，歸納目前台灣精神病人社區化照護有六大困境:

(1) 由醫院到社區之間的照護沒有連續性，缺乏個案管理平台，衛政、勞政、社政各種資源整合不足。

(2) 社區復健機構照護品質需加強，健保給付、評鑑條文需重新修訂，避免社區復健機構的再機構化。

(3) 現行社區化照護仍非以病人與家庭需求為中心，在賦權增能、鼓勵自主及家庭支持上仍是不足。

(4) 污名化誤解仍然存在，使得精神病人抗拒與不敢就醫，而穩定者仍無法被社區或雇主友善接納。

(5) 家屬仍承受長期照顧精神病患責任與負擔，無法得到完整社會支持與資源協助。

(6) 身心障礙鑑定與需求評估並未完整落實，無法與後續需求與福利資源銜接。

賴德仁理事長說明，精神治療著重在精神病理治療及減緩症狀。精神復健則主要在於發展個人的力量，協助啟動個人的資源，重新恢復他們在社區的生活能力。精神病人社區化照護是個重要的理想與方向，但是需要投注相當的資源。

他山之石­- 澳洲與香港經驗

    台灣精神醫學會張家銘秘書長報告澳洲的社區精神醫療。他表示澳洲強調以社區為基礎的精神醫療照護。醫院外有中、短期的住宿型社區復健機構，鼓勵賦權增能。各地都有社區心理衛生中心及以個案管理師為基礎的各種社區照護團隊，包括持續照護團隊、機動支持團隊、危機處理團隊。穩定者可以轉介與輔導就業自立，不穩定藥物順從不佳者可機動訪視給藥、避免復發，緊急個案可以頻繁追蹤、危機介入。強調連續性、持續性、流動性的照護，依精神個案的嚴重、急迫、需求做不同的分工。康復之友聯盟陳仙季常務監事則報告香港這幾年在社區增設許多精神健康綜合社區中心，提供個案管理、職業復健。另開辦朋輩支援服務，這是透過康復者個人復元經驗，分享親身生命復元故事，鼓勵和燃點同儕的復元希望。

    張家銘秘書長強調，要打破目前停滯在社區機構而無法真正回歸社會的困境，社區個案管理團隊的連續性、持續性與與分級機動管理，是一定要建置的。目前的主要精神醫療照護團隊皆在醫院，離開醫院缺乏追蹤關懷訪視與連結。

康復者說自己的故事、做自己的主人

    本次研討會特別邀請報導者張子午記者(他曾經報導過小燈泡案、林奕含、龍發堂等精神病人社會事件)、台北心生活協會金林總幹事(她長期關懷精神疾病患者與其親友的生活品質及醫療與社會權益)，由他們的接觸與觀點看精神病人與社會、家屬面臨的負擔與需要。另外還有兩位康復者現身說法，分享自己正面的康復故事。

    康復之友聯盟李麗娟理事長表示，這幾年康復之友聯盟也與台灣精神醫學會合作，舉辦「點亮繁星」徵文比賽，邀請思覺失調症康復者透過文字分享個人故事，傳遞正面能量，鼓舞其他康復者積極追求更好的生活。李麗娟理事長並說明，過去對精神病人的刻板印象就是他們沒有能力為自己做決定，而多由醫療人員或家人幫他們做決定，這是錯誤的。只有他們自己才了解自己想要甚麼不要甚麼。現在國際的趨勢都是鼓勵精神病人周遭的人支持他們自己的決定，而非替他們做決定。

汙名化與精神病人社區照護的需求

• 在全台數十家醫院與社區復健機構收取792份問卷，除了測量其身心症狀嚴重度、失能程度、生活品質外，也測量自我汙名化程度與這些社區精神病人的需求。自我汙名化程度越高，表示個案越會在意精神疾病對他所產生的標籤效應，而不敢告訴他人他有精神疾病、不敢與他人交友、甚至因而否定自己的能力等。

    張家銘秘書長表示，分析結果發現自我汙名化程度越高者，身心症狀越嚴重、失能程度越高、生活品質越差。而住在家中與住在社區復健機構的社區精神病患未被滿足的需求，包括心理困擾、金錢、精神症狀、身體健康。不同的是住家中的還有陪伴需求，住在機構的還有社會福利需求。

    張家銘秘書長解釋說，這結果表示許多社區精神病患未被滿足的需求，包括身心症狀困擾，還有金錢、社會福利與社交人際關係的需求。另外很重要的是，自我汙名化顯著成為社區精神病患復元的障礙。這與去年台灣精神醫學會所做的民調類似，37%的精神病患不敢告訴他人自己有精神疾病，41%的精神病友覺得別人無法接受自己在看精神科。

    除了社區精神病人的自我汙名化問題以外，賴德仁理事長強調，精神疾病社會汙名化的問題也是很嚴重。去年調查發現，46%的精神疾病患者在其求職時曾受拒絕或歧視，也有許多人認為精神疾病患者是危險的。

國際人權公約、社會安全網與精神病人社區化照護

    由於最近幾件精神病人社會事件，下午的專家座談也特別討論在精神病人社區化照護中，一定要面對的社會安全網問題，還有最近國際「身心障礙者權利公約」(CRPD)的挑戰。CRPD的核心精神在於認為障礙不是來自於身心障礙者個人身心的缺陷，而是來自於會阻礙身心障礙者平等、充分、有效參與社會的外在環境、刻板印象、歧視心態，或是交互作用所產生的結果。這部分立意良善。但是CRPD的條文又強調「任何情況下均不得以身心障礙作為剝奪自由之理由」。這部分又與台灣精神衛生法中所謂的強制住院有衝突。

    張家銘秘書長分享他們在澳洲看到的經驗與做法。首先，澳洲對於CRPD的這部分條文是保留的，也就是說他們理解到CRPD過度理想而與他們國內精神衛生法有衝突。其次，澳洲即便已經建置以社區為基礎的精神醫療團隊，他們的精神衛生法特別是強制住院部分較台灣更為彈性、寬鬆與積極，賦予精神醫療人員較大的權限與空間。澳洲以維多利亞省為例，只要有精神疾病、有可能造成身心狀況惡化或傷人傷己的風險，精神科醫師一名即可暫時強制治療28日。28日以上才要送精神衛生法庭(三種專業組成)審查。而台灣要達到嚴重病人(與現實脫節之怪異思想及奇特行為)且有傷害他人或自己或有傷害之虞，經兩位精神科專科醫師才能決定申請審查會(七種專業組成)審查。澳洲維多利亞省是台灣四分之一人口數，2016年的強制住院與強制社區治療就有5925件，而台灣只有810件。台灣社區精神照護團隊相較澳洲是嚴重不足的，但強制住院又更為嚴格不易。台灣精神病人在社區的精神復健與照護不足，而社會安全網的漏洞則太多。萬一又再因CRPD而放鬆強制住院，在配套不足下，問題可能會更大。

    賴德仁理事長最後強調，台灣精神病人社區化照護仍有一段長路。一方面要投資增設足夠機動的社區照護團隊，一方面要營造友善接納的社區環境，法令、資源要到位，衛政、社政、勞政、警政等跨團隊的合作，精神病人才能更有效的就醫與自立，家屬的負擔才能減輕，引發社會治安的問題才能減少。精神病人並不可怕，可怕的是大眾的誤解與汙名。唯有大家共同合作，精神病人社區化照護才能成功。