健保署自105年2月起，辦理「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」，由醫護人員就近至行動不便患者家中，提供醫療照護，並且串連社區長期照護資源，發展因地制宜的在地化、社區化服務體系。健保署今日邀請臺大醫院金山分院及石門鄉衛生所長照團隊，分享北海岸地區的醫療與長照體系合作經驗。

高齡92歲的練練阿嬤，大半輩子住在石門老梅，在89歲那年生病出院後，因為使用導尿管的關係，要出門就醫很不方便，後來，在臺大醫院金山分院醫療團隊定期訪視下，阿嬤得以在家中安心靜養；經過醫療團隊1年多的努力和鼓勵，終於成功移除了長期留置的管路，此時練練阿嬤已經許久沒有踏出家門一步了，家屬知道阿嬤一直希望，有一天，可以再到最喜愛的老梅綠石槽海岸邊，哼唱「望春風」尋找舊回憶。

與家屬討論後，醫療團隊決定一圓練練阿嬤的期盼，安排一趟「北海岸綠石槽之行」，也讓暑假到臺大醫院金山分院提供喘息服務的臺大醫學院物理治療系師生，參與阿嬤的圓夢旅程，讓學生透過練練阿嬤的生命教育，體會醫療照護的本質。隨著練練阿嬤的病況趨於穩定，末期照護決策也有一致的共識，因此轉介石門衛生所評估後，由長期照護管理專員接手提供在宅醫療照護。

就在石門衛生所照護約1年後，練練阿嬤逐漸衰老，病情變化邁向生命末期，因而再轉回臺大醫院金山分院照護。阿嬤出院前，病房出院準備小組主動聯繫居家照護團隊，一起和病患家屬召開家庭會議，並提供了減壓脂肪墊及特殊敷料等醫療輔具及衛材，出院後由居家照護團隊接手提供醫療服務，一方面透過醫療照護及輔具提供緩解阿嬤身體的不適，另外也協助家屬調適心情，鋪陳即將到來的離別。

去(105)年的8月，練練阿嬤安詳離世，家屬心中雖有不捨，卻也願意透過親身經驗，分享給有類似需求的民眾，協助他們尋求各種醫療照護資源的支持。

根據104年健保署統計，像練練阿嬤一樣，從出院後回到家中，有88,517人仍需長期使用鼻胃管、氣切管、導尿管等「居家特殊護理照護」；有3,924人需要在家中長期使用「呼吸器」；另外，因為疾病末期，返家接受安寧醫療照顧病患達7,661人。健保署自去(105)年2月起推出「居家醫療照護整合計畫」，即是配合長照2.0，以社區照護為主，提供行動不便患「居家醫療」、「重度居家醫療」及「居家安寧療護」等醫療服務，由醫事人員組成團隊到宅訪視，讓民眾在家中就可以獲得完善醫療照護。健保署推動之連續性居家醫療與全人照護，進而銜接衛福部目前大力推動之長期照護服務2.0計畫，可謂是無縫接軌。

截至105年12月止，北北基生活圈有17組團隊(116家院所)提供在宅醫療，宜蘭及金門地區也有8組醫療團隊(37家醫療院所)提供服務，就近照護行動不便患者，約計照護2千名。民眾若有居家醫療需求，除在辦理出院時可諮詢醫院協助轉介外，亦可搜尋「健保居家相關醫療服務」，即可查詢健保全球資訊網公告的居家醫療院所聯絡方式(健保署全球資訊網www.nhi.gov.tw/一般民眾/網路申辦及查詢/居家相關醫療服務)，另也可聯繫各縣市長期照護管理中心、衛生所協助轉介。